Запись на прием


Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство с применением индивидуального мобильного устройства

Я проинформирован(а) в доступной форме для меня форме о целях, методах оказания медицинской помощи с использованием индивидуального мобильного устройства, связанном с ним риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о ее последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

Я проинформирован(а) о том, что медицинское вмешательство проводится в режиме дистанционного взаимодействия врача с пациентом только при условии установления лечащим врачом диагноза и назначения лечения пациенту по обращению на очном приеме.

Я проинформирован(а), что целью медицинского вмешательства может являться коррекция врачом ранее назначенного им лечения пациенту на очном приеме, в том числе лечащий врач при необходимости может оформить рецепты на лекарственные препараты в форме бумажного документа, который можно будет забрать в ООО “КлиНика”.

Я проинформирован(а), что результатом медицинского вмешательства является соответствующая запись о корректировке ранее назначенного лечения в медицинской документации пациента врачом, назначение дополнительных обследований, выдача справки (медицинского заключения) в форме бумажного документа, который можно будет забрать в ООО “КлиНика”.

Я обязуюсь поставить в известность о наличии у меня в анамнезе заболеваний, аллергических реакций и индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, а также о злоупотреблении алкоголем и наркотическими веществами.

Я проинформирован(а) о возможности получения медицинских услуг бесплатно в рамках программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи (ст.21 ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Решение обратиться в ООО «КлиНика» является моим собственным; оно было принято без принуждения или навязывания чьей-либо воли или мысли.

Я ознакомлен(а) с Регламентом консультации врача с использованием индивидуального мобильного устройства. Правилами оплаты медицинских услуг, Положением об оказании платных медицинских услуг ООО «КлиНика», размещенными на официальном сайте ООО «КлиНика».

Я даю согласие на оказание мне медицинских услуг на основании Договора об оказании платных медицинских услуг, оказываемых в ООО «КлиНика».

Данный документ мною прочитан, и я полностью его понял(а), мог(ла) задать все интересующие меня вопросы, осознаю возможные риски, которые могут быть результатом этого вида медицинского вмешательства.

Получить услугу
Оплатить