29.03.2013

Обязательное медицинское страхование

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования московской области.

Новый федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» принят 29 ноября 2010 года.

С 1 января 2011 года вступил в силу Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», принятый Государственной Думой 29 ноября 2010 года №326-ФЗ, который регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, определяет правовое положение субъектов и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав, обязанностей и ответственности, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Новый Федеральный закон центральным звеном системы обязательного медицинского страхования определяет гражданина – застрахованное лицо. Закон направлен на усиление гарантий и прав застрахованных граждан РФ на получение качественной бесплатной медицинской помощи.

I. Что такое ОМС?

Обязательное медицинское страхование (ОМС) является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, представляемой за счёт средств обязательного медицинского страхования в объёме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

Субъектами ОМС являются: застрахованные лица, страхователи, страховщик.

Участниками ОМС являются: территориальные фонды, страховые медицинские организации (СМО), медицинские организации.

Страхователем неработающего населения (жителей) Московской области является Министерство здравоохранения Правительства Московской области.

Страхователями граждан, работающих в Московской области (далее – работающие граждане), являются работодатели (юридические лица независимо от формы собственности и организационно-правовой формы, а также физического лица, признанные плательщиками единственного социального налога).

Страховщиком является Федеральный фонд.

Полис ОМС является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования. На полисе указан телефон специалистов страховой медицинской организации, которые обязаны в случае возникновения проблем консультировать Вас и защищать Ваши права. Ранее выданные страховые медицинские полисы обязательного медицинского страхования граждан действительны на всей территории Российской Федерации до замены их на полисы ОМС единого образца.

В случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, застрахованное лицо осуществляет выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течении одного месяца.

Выдача полисов нового образца начата с мая 2011 года.

Замена полисов будет осуществляться по мере обращения граждан.

Основные права застрахованных лиц по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в РФ» от 29.11.2010 №326-ФЗ (Статья 16).

бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая;
выбор страховой медицинской организации, которая при обращении гражданина по его заявлению выдает полис ОМС;
замена страховой медицинской организации 1 раз в год, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию не позднее 1-го ноября;
выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС;
выбора врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством Российской Федерации;
получение информации об условиях представления необходимой медицинской помощи от страховой медицинской организации, территориального фонда обязательного медицинского страхования, медицинской организации;
возмещения ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением медицинской организацией обязанностей по оказанию необходимой медицинской помощи.

Помимо прав, у застрахованных в системе ОМС есть и обязанности:

предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;
подать в страховую медицинскую организацию (СМО) лично или через своего представителя заявление о выборе СМО в соответствии с правилами ОМС;
уведомить СМО об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;
осуществить выбор СМО по новому месту жительства в течении одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия СМО, в которой ранее был застрахован гражданин.

II. Медицинская помощь в системе ОМС Московской области предоставляется бесплатно в соответствии с Московской областной программой обязательного медицинского страхования, которая утверждается Правительством Московской области ежегодно и включает:

амбулаторно-поликлиническую и стационарную помощь при следующих группах болезней и состояниях:
инфекционные и паразитарные заболевания:
новообразования;
болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ;
болезни нервной системы;
болезни глаза и его придаточного аппарата;
болезни уха и сосцевидного отростка;
болезни крови, кроветворных органов и отдельных нарушениях, вовлекающих иммунный механизм;
болезни системы кровообращения;
болезни органов дыхания;
болезни органов пищеварения, в том числе заболевания зубов и полости рта;
болезни мочеполовой системы, болезни женских половых органов;
болезни кожи и подкожной клетчатки;
болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;
травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;
врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения;
беременность, роды, послеродовой период, аборты, отдельные состояния, возникающие в перинатальный период.

Медицинскими организациями в системе ОМС являются учреждения любой формы собственности с правом юридического лица, оказывающие медицинскую помощь по ОМС застрахованным на основе договора со страховыми медицинскими организациями.

Обязанности медицинской организации (Статья 20 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 года №326-ФЗ):

бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ ОМС;
предоставлять застрахованным лицам сведения о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи, показателях доступности и качества медицинской помощи.

Обязанности страховой медицинской организации (Статья 19):

обеспечивать защиту прав и законных интересов в ОМС;
выдавать страховые медицинские полисы застрахованным лицам с момента заключения договора обязательного медицинского страхования;
информировать о правах на получение бесплатной медицинской помощи, оказываемой по Программе ОМС, перечне медицинских организаций, предоставляющих медицинскую помощь по Программе ОМС, о правилах ОМС, правах пациента;
контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора страхования;
осуществлять круглосуточный и ежедневный прием обращений застрахованных ею граждан. Если в обращении гражданина содержится жалоба на непредставление или несоблюдение условий оказания медицинской помощи, страховая медицинская организация обязана решить вопрос о сроках, месте и виде оказания этому гражданину необходимой медицинской помощи либо дать мотивированный отказ.

Территориально фонд обязательного медицинского страхования Московской области (ТФОМС МО) осуществляет контроль деятельности страховых медицинских организаций и медицинских организаций (медицинских учреждений) в соответствии с законодательством Российской Федерации.

III. Защита прав застрахованных в системе ОМС.

Основная роль в защите Ваших прав и законных интересов в системе ОМС принадлежит Страховой медицинской организации.

Страховая медицинская организация обязана:

контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи;
защищать интересы застрахованных;
требовать от юридических или физических лиц, ответственных за причиненный вред здоровью гражданина, возмещения ему расходов в пределах суммы, затраченной на оказание застрахованному лицу медицинской помощи, за исключением случаев, когда вред причинен страхователем (работодателем);
по персональным письменным обращениям застрахованных страховая медицинская организация осуществляет экспертизу объемов и качества медицинской помощи, оказанной по Московской областной программе ОМС.

Имеет право:

предъявлять иск к медицинской организации или индивидуальным предпринимателям, занимающихся частной медицинской деятельностью, в целях возмещения вреда, причиненного застрахованному лицу (Статья 31).

IV. В целях более полного удовлетворения потребностей граждан в медицинской помощи в медицинских организациях, работающих в системе ОМС, может предоставляться медицинская помощь, не входящая в программу государственных гарантий на платной основе, в т.ч. по договорам добровольного медицинского страхования.

Порядок предоставления платных медицинских услуг (ответственность Министерства здравоохранения Московской области).

Платные медицинские услуги оказываются медицинским персоналом в свободное от основной работы время или в хозрасчетных подразделениях. Пациенту выдается кассовый чек об оплате, договор об оказании платных услуг, справка об оплате для предоставления в налоговые органы. При предоставлении платных услуг не должны ухудшаться доступность и качество бесплатных услуг. Медицинские организации обязаны при оказании платной медицинской помощи соблюдать права пациента в соответствии с действующим законодательством РФ.

Если у вас есть вопросы и замечания к работе: