Обязательное медицинское страхование
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования московской области.
Новый федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» принят 29 ноября 2010 года.
С 1 января 2011 года вступил в силу Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», принятый Государственной Думой 29 ноября 2010 года №326-ФЗ, который регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, определяет правовое положение субъектов и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав, обязанностей и ответственности, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.
Новый Федеральный закон центральным звеном системы обязательного медицинского страхования определяет гражданина – застрахованное лицо. Закон направлен на усиление гарантий и прав застрахованных граждан РФ на получение качественной бесплатной медицинской помощи.
I. Что такое ОМС?
Обязательное медицинское страхование (ОМС) является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, представляемой за счёт средств обязательного медицинского страхования в объёме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.
Субъектами ОМС являются: застрахованные лица, страхователи, страховщик.
Участниками ОМС являются: территориальные фонды, страховые медицинские организации (СМО), медицинские организации.
Страхователем неработающего населения (жителей) Московской области является Министерство здравоохранения Правительства Московской области.
Страхователями граждан, работающих в Московской области (далее – работающие граждане), являются работодатели (юридические лица независимо от формы собственности и организационно-правовой формы, а также физического лица, признанные плательщиками единственного социального налога).
Страховщиком является Федеральный фонд.
Полис ОМС является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования. На полисе указан телефон специалистов страховой медицинской организации, которые обязаны в случае возникновения проблем консультировать Вас и защищать Ваши права. Ранее выданные страховые медицинские полисы обязательного медицинского страхования граждан действительны на всей территории Российской Федерации до замены их на полисы ОМС единого образца.
В случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, застрахованное лицо осуществляет выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течении одного месяца.
Выдача полисов нового образца начата с мая 2011 года.
Замена полисов будет осуществляться по мере обращения граждан.
Основные права застрахованных лиц по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в РФ» от 29.11.2010 №326-ФЗ (Статья 16).
- бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая;
- выбор страховой медицинской организации, которая при обращении гражданина по его заявлению выдает полис ОМС;
- замена страховой медицинской организации 1 раз в год, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию не позднее 1-го ноября;
- выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС;
- выбора врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством Российской Федерации;
- получение информации об условиях представления необходимой медицинской помощи от страховой медицинской организации, территориального фонда обязательного медицинского страхования, медицинской организации;
- возмещения ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением медицинской организацией обязанностей по оказанию необходимой медицинской помощи.
Помимо прав, у застрахованных в системе ОМС есть и обязанности:
- предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;
- подать в страховую медицинскую организацию (СМО) лично или через своего представителя заявление о выборе СМО в соответствии с правилами ОМС;
- уведомить СМО об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;
- осуществить выбор СМО по новому месту жительства в течении одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия СМО, в которой ранее был застрахован гражданин.
II. Медицинская помощь в системе ОМС Московской области предоставляется бесплатно в соответствии с Московской областной программой обязательного медицинского страхования, которая утверждается Правительством Московской области ежегодно и включает:
- амбулаторно-поликлиническую и стационарную помощь при следующих группах болезней и состояниях:
- инфекционные и паразитарные заболевания:
- новообразования;
- болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ;
- болезни нервной системы;
- болезни глаза и его придаточного аппарата;
- болезни уха и сосцевидного отростка;
- болезни крови, кроветворных органов и отдельных нарушениях, вовлекающих иммунный механизм;
- болезни системы кровообращения;
- болезни органов дыхания;
- болезни органов пищеварения, в том числе заболевания зубов и полости рта;
- болезни мочеполовой системы, болезни женских половых органов;
- болезни кожи и подкожной клетчатки;
- болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;
- травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;
- врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения;
- беременность, роды, послеродовой период, аборты, отдельные состояния, возникающие в перинатальный период.
Медицинскими организациями в системе ОМС являются учреждения любой формы собственности с правом юридического лица, оказывающие медицинскую помощь по ОМС застрахованным на основе договора со страховыми медицинскими организациями.
Обязанности медицинской организации (Статья 20 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 года №326-ФЗ):
- бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ ОМС;
- предоставлять застрахованным лицам сведения о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи, показателях доступности и качества медицинской помощи.
Обязанности страховой медицинской организации (Статья 19):
- обеспечивать защиту прав и законных интересов в ОМС;
- выдавать страховые медицинские полисы застрахованным лицам с момента заключения договора обязательного медицинского страхования;
- информировать о правах на получение бесплатной медицинской помощи, оказываемой по Программе ОМС, перечне медицинских организаций, предоставляющих медицинскую помощь по Программе ОМС, о правилах ОМС, правах пациента;
- контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора страхования;
- осуществлять круглосуточный и ежедневный прием обращений застрахованных ею граждан. Если в обращении гражданина содержится жалоба на непредставление или несоблюдение условий оказания медицинской помощи, страховая медицинская организация обязана решить вопрос о сроках, месте и виде оказания этому гражданину необходимой медицинской помощи либо дать мотивированный отказ.
Территориально фонд обязательного медицинского страхования Московской области (ТФОМС МО) осуществляет контроль деятельности страховых медицинских организаций и медицинских организаций (медицинских учреждений) в соответствии с законодательством Российской Федерации.
III. Защита прав застрахованных в системе ОМС.
Основная роль в защите Ваших прав и законных интересов в системе ОМС принадлежит Страховой медицинской организации.
Страховая медицинская организация обязана:
- контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи;
- защищать интересы застрахованных;
- требовать от юридических или физических лиц, ответственных за причиненный вред здоровью гражданина, возмещения ему расходов в пределах суммы, затраченной на оказание застрахованному лицу медицинской помощи, за исключением случаев, когда вред причинен страхователем (работодателем);
- по персональным письменным обращениям застрахованных страховая медицинская организация осуществляет экспертизу объемов и качества медицинской помощи, оказанной по Московской областной программе ОМС.
Имеет право:
- предъявлять иск к медицинской организации или индивидуальным предпринимателям, занимающихся частной медицинской деятельностью, в целях возмещения вреда, причиненного застрахованному лицу (Статья 31).
IV. В целях более полного удовлетворения потребностей граждан в медицинской помощи в медицинских организациях, работающих в системе ОМС, может предоставляться медицинская помощь, не входящая в программу государственных гарантий на платной основе, в т.ч. по договорам добровольного медицинского страхования.
Порядок предоставления платных медицинских услуг (ответственность Министерства здравоохранения Московской области).
Платные медицинские услуги оказываются медицинским персоналом в свободное от основной работы время или в хозрасчетных подразделениях. Пациенту выдается кассовый чек об оплате, договор об оказании платных услуг, справка об оплате для предоставления в налоговые органы. При предоставлении платных услуг не должны ухудшаться доступность и качество бесплатных услуг. Медицинские организации обязаны при оказании платной медицинской помощи соблюдать права пациента в соответствии с действующим законодательством РФ.
Если у вас есть вопросы и замечания к работе:
- медицинских организаций, обращайтесь в вашу страховую медицинскую организацию;
- страховых медицинских организаций, обращайтесь в ТФОМС МО.
Адрес: 115114, г. Москва, Дербеневская наб., д.7, стр. 1, а/я 52.
Приемная директора 223-71-20 доб.10-01
Отдел защиты прав застрахованных 223-71-36 доб. 11-24, 12-90
Общий отдел тел/факс 223-71-34 доб. 10-11
Телефон «Горячей линии»: 780-05-60; 8 (499) 235-00-33 доб. 10-85
Электронная почта для обращений: hl@mofoms.ru
ОАО СК «Росно-МС»
Тел. (8 495) 956-21-05 доб.27-62
Горячая линия: 8-800-100-800-5
e-mail: rosno-ms@rosno.ru
ЗАО МАСК «МАКС-М»
Тел. (8-495) 323-97-16
Факс (8-495) 324-86-68
Горячая линия: 8-800-555-50-03
e-mail: novikova@maks.ru
ОАО «МСК» УралСиб»
Тел. (8-495)737-00-55, доб. 64-80, 68-55
Горячая линия: 8-800-100-55-20
e-mail: sad_ek@nikoil.ru
ООО «РЕСО-Мед»
Тел. (8-49643) 52-022
(8-49643) 56-872
Горячая линия: 8-800-200-92-04
ЗАО МСК «Солидарность для жизни»
Тел. (8-499) 242-45-46 (круглосуточно)
Факс (8-499) 766-88-57
Горячая линия: 8-800-333-222-5
e-mail: sovita@sovita.ru
ЦФ ОАО «СК «СОГАЗ-Мед»
Тел. (8-498) 618-44-95
(8-498) 618-47-54
Горячая линия: 8-800-100-07-02
e-mail: oms@sogaz-med.ru
ООО МСК «Медстрах»
Тел. (8-495) 796-44-87
Горячая линия: (8-495) 921-40-66
e-mail: info@medstrakh.ru
ОАО МСК «Милосердие и благополучие»
Тел. (8-495) 781-96-19
Горячая линия: 8-916-812-03-32
e-mail: medstrahmo@yandex.ru